Demande de
soutien

Pour demander un soutien, merci de remplir le formulaire ci-dessous en quelques clics.

Vous aurez besoin de votre dernier avis d'imposition et des pièces justificatives de vos différentes sources de revenus (allocations, pensions, indemnités...)

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Ma demande

Ma demande concerne un soutien frais de santé
Ma demande concerne un soutien psychologique
Ma demande concerne un soutien cotisations assurance
Ma demande concerne un soutien aidant
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Les dossiers avec des dépenses engagées ne sont acceptés qu'en cas d'urgence médicale.
Je joins mes justificatifs : 2 devis comparatifs
Je joins mes justificatifs : le devis des séances + la prescription médicale
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Format du numéro de téléphone invalide. Exemple de format valide : 01 02 03 04 05
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Mon foyer

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Mes revenus

Je renseigne tous les revenus mensuels actuels de mon foyer
Indiquez le montant mensuel des revenus en Euros






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Total des revenus :
Ce résultat est donné à titre indicatif, sous réserve de l’analyse par l’Association des justificatifs demandés.
Je dépose ci-dessous mes justificatifs de revenus :
Le dernier avis d'imposition est obligatoire pour constituer votre dossier
Avis d’imposition (et non déclaration pré-remplie) faisant apparaître les revenus du foyer (pages 1 et 2).
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Plus votre dossier sera complet avec l'ensemble des pièces justificatives de vos sources de revenus, plus il sera traité rapidement.

Mes charges

Caractéristiques de mon logement actuel
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Je renseigne mes crédits en cours
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